Att dokumentera
Det är viktigt att du som tand-, hälso- och sjukvårdspersonal dokumenterar det som framkommer i samtal med och i undersökning av patienten. Här kan du läsa om vad som ska dokumenteras och vad som är viktigt att tänka på när du dokumenterar.
Vad ska dokumenteras?
Det är viktigt att dokumentera både sådant som framkommer i undersökning av patienten och sådant som framkommer i samtal. Det kan gälla synbara skador eller berättelser om våldsepisoder, hot eller liknande. Det kan också vara andra observationer som du gör i samband med besöket. Till exempel om någon söker för en skada och beskrivningen av händelsen inte stämmer med skadans utseende eller om samspelet mellan barn och förälder/vårdnadshavare upplevs som avvikande. Även psykiskt tillstånd ska dokumenteras. Tänk på att dokumentera fakta och undvika egna tolkningar eller värderingar. Det kan ha stor betydelse i en framtida rättsprocess. Även tidigare våldsutsatthet, som framkommer i samtal, ska dokumenteras.
Dokumentation vid orosanmälan
Tänk på att få med följande punkter i dokumentationen:
- Vem har du fått information av och hur?
- Vad är grunden till din oro, vad har du sett?
- Har barnet och/eller föräldrar informerats om anmälan?
- Har socialtjänsten konsulterats? Skriv ner vilket socialkontor samt kontaktuppgifter.
- Dokumentera att anmälan till socialtjänst och/eller polis har gjorts.
- Som medarbetare ansvarar du för att orosanmälan blir diarieförd.
- Använd KVÅ-kod GD008: Anmälan enligt SoL angående barn med möjligt skyddsbehov.
Dokumentation om patienten har synliga skador
Tänk på att få med följande punkter i dokumentationen:
- När och var inträffade skadan?
- Hur? Vad hände? Vad orsakade skadan?
- Vilken skada ser du att patienten har?
- Om möjligt, fotografera skadan (gäller läkare som gör kroppsundersökning).
- Om patienten är under 18 år, har socialtjänsten konsulterats?
- Dokumentera om anmälan skett eller inte.
- Har barn eller föräldrar/vårdnadshavare informerats om anmälan?
- Spara en kopia på anmälan digitalt om den inte redan finns sparad i journalsystemet.
Journal på nätet
All information som gäller våldsutsatthet ska dokumenteras i journalen under sökordet ”Våldsutsatthet i nära relation”. Anledningen är att det då inte blir läsbart i journalen på nätet, för att skydda den som är våldsutsatt och som eventuellt skulle kunna tvingas att öppna sin journal och visa den för någon annan.
Mer information om detta finns i vår Handbok om våld. Den riktar sig till alla yrkesgrupper inom tand-, hälso- och sjukvården och går att beställa på Marknadsplatsen, artikelnummer VGR14815.
Lathund/rutin Asynja Visph
Vi på VKV får många frågor om dokumentation i olika journalmallar, men har tyvärr inte möjlighet att sätta oss in i varje system. För er som använder Asynja Visph vill vi dock rekommendera Lathund/rutin Asynja Visph - Undantag för direktåtkomst.
