Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Att dokumentera

Det är viktigt att du som tand-, hälso- och sjukvårdspersonal dokumenterar det som framkommer i samtal med och i undersökning av patienten.

Vad ska dokumenteras?

Det är viktigt att dokumentera både sådant som framkommer i undersökning av patienten och sådant som framkommer i samtal. Det kan gälla synbara skador eller berättelser om våldsepisoder, hot eller liknande. Det kan också vara andra observationer som du gör i samband med besöket. Till exempel om någon söker för en skada och beskrivningen av händelsen inte stämmer med skadans utseende eller om samspelet mellan barn och förälder/vårdnadshavare upplevs som avvikande. Även psykiskt tillstånd ska dokumenteras. Tänk på att dokumentera fakta och undvika egna tolkningar eller värderingar. Det kan ha stor betydelse i en framtida rättsprocess. Även tidigare våldsutsatthet, som framkommer i samtal, ska dokumenteras.

Dokumentation vid orosanmälan

Tänk på att få med följande punkter i dokumentationen:

  • Vem har du fått information av och hur?
  • Vad är grunden till din oro, vad har du sett?
  • Har barnet och/eller föräldrar informerats om anmälan?
  • Har socialtjänsten konsulterats? Skriv ner namnet på personen.
  • Dokumentera att anmälan till socialtjänst och/eller polis har gjorts.
  • Spara en kopia på anmälan digitalt om den inte redan finns sparad i journalsystemet.
  • Använd KVÅ-kod GD008: Anmälan enligt SoL angåen­de barn med möjligt skyddsbehov.

 Dokumentation om patienten har syn­liga skador

Tänk på att få med följande punkter i dokumentationen:

  • När och var inträffade skadan?
  • Hur? Vad hände? Vad orsakade skadan?
  • Vilken skada ser du att patienten har?
  • Om möjligt, fotografera skadan (gäller läkare som gör kroppsundersökning).
  • Om patienten är under 18 år, har socialtjänsten konsul­terats?
  • Dokumentera om anmälan skett eller inte.
  • Har barn eller föräldrar/vårdnadshavare informerats om anmälan?
  • Spara en kopia på anmälan digitalt om den inte redan finns sparad i journalsystemet.

Journal på nätet

All information som gäller våldsutsatthet ska doku­menteras i journalen under sökordet ”Våldsutsatthet i nära relation”. Anledningen är att det då inte blir läsbart i journalen på nätet, för att skydda den som är våldsutsatt och som eventuellt skulle kunna tvingas att öpp­na sin journal och visa den för någon annan.

Mer information om detta finns i vår Handbok om våld. Den riktar sig till alla yrkesgrupper inom tand-, hälso- och sjukvården och går att beställa på Marknadsplatsen, artikelnummer VGR14815.

Senast uppdaterad: 2020-03-09 10:20